Os desafios e a necessidade da inclusão.

Autismo e escola

Legislação
O ingresso de uma criança autista em escola regular é um direito garantido por lei, como aponta o capítulo V da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), que trata sobre a Educação Especial. A redação diz que ela deve visar a efetiva integração do estudante à vida em sociedade. Além da LDB, a Constituição Federal, aConvenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, Estatuto da Criança e do Adolescente e o Plano Viver sem Limites (Decreto 7.612/11)também asseguram o acesso à escola regular.

O que é o Autismo?

A participação dos pais e dos familiares é considerada um elemento essencial nos programas de intervenção para crianças com autismo.O pressuposto básico do treinamento comportamental dos pais, é que o comportamento das crianças é aprendido e mantido através de contingências dentro do contexto familiar, e que os pais podem ser ensinados a mudar essas contingências para promover e reforçar o comportamento adequado.

O autismo, também chamado de Transtorno do Espectro Autista, é um Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD) que tem influência genética e é causado por defeitos em partes do cérebro, como o cerebelo, por exemplo.

Caracteriza-se por dificuldades significativas na comunicação e na interação social, além de alterações de comportamento, expressas principalmente na repetição de movimentos, como balançar o corpo, rodar uma caneta, apegar-se a objetos ou enfileirá-los de maneira estereotipada. Todas essas alterações costumam aparecer antes mesmo dos 3 anos de idade, em sua maioria, em crianças do sexo masculino. Para o autista, o relacionamento com outras pessoas costuma não despertar interesse. O contato visual com o outro é ausente ou pouco frequente e a fala, usada com dificuldade. Algumas frases podem ser constantemente repetidas e a comunicação acaba se dando, principalmente, por gestos. Por isso, evita-se o contato físico no relacionamento com o autista - já que o mundo, para ele, parece ameaçador. Insistir neste tipo de contato ou promover mudanças bruscas na rotina dessas crianças pode desencadear crises de agressividade.

Para minimizar essa dificuldade de convívio social, vale criar situações de interação. Respeite o limite da criança autista, seja claro nos enunciados, amplie o tempo para que ele realize as atividades propostas e sempre comunique mudanças na rotina antecipadamente. A paciência para lidar com essas crianças é fundamental, já que pelo menos 50% dos autistas apresentam graus variáveis de deficiência intelectual. Alguns, ao contrário, apresentam alto desempenho e desenvolvem habilidades específicas - como ter muita facilidade para memorizar números ou deter um conhecimento muito específico sobre informática, por exemplo. Descobrir e explorar as 'eficiências' do autista é um bom caminho para o seu desenvolvimento. 

Treinamento dos pais

Evidências envolvendo crianças apóiam a recomendação de treinamento para os pais como um método efetivo para o aumento de habilidades sociais. No entanto, a maneira com a qual os pais são incorporados no processo de intervenção é importante, assim como a individualização do programa de educação parental para se considerar diferentes circunstâncias e necessidades familiares; nem todos os pais se beneficiam dos programas de educação parental comportamental tradicionais. A educação parental parece funcionar melhor com adultos altamente motivados e com bom funcionamento, que não estejam lidando com estresses de vida ou estresses psicológicos adicionais, o que interfere na aquisição e na implementação de estratégias parentais positivas.

Análise Aplicada do Comportamento

A Análise Aplicada do Comportamento (ABA – Applied behavior analysis) é a ciência da mudança de comportamento na qual procedimentos oriundos dos princípios da aprendizagem operante são aplicados para melhorar o comportamento socialmente adaptável e a aquisição de novas habilidades através de práticas intensas e reforço direcionado. A ABA utiliza um processo que começa com o desenvolvimento de planos de tratamento, mostrando o motivo e a função de excessos e deficiências de comportamento, seleção de técnicas apropriadas, e modificação e avaliação contínuas do tratamento através de coleta de dados sistemática. As avaliações funcionais de comportamento são um conjunto de avaliações de estratégias que fornecem informações sobre as variáveis associadas com um comportamento específico.As técnicas de aprendizado operantes usadas na intervenção da ABA para crianças com TEA são:

• Reforço positivo: uso de prêmio, lanche, comida, brinquedos para aumentar comportamentos desejáveis;
• Moldagem: recompensa por aproximações ou componentes de um comportamento desejável, até que esse comportamento almejado seja alcançado;
• Desvanecimento: redução de instruções para aumentar a independência;
• Extinção: remoção de reforço, mantendo um problema comportamental;
• Punição: aplicação de estímulo indesejável para reduzir problemas comportamentais;
• Reforço diferencial: reforço de uma alternativa socialmente aceitável ou a falta de um comportamento;

Programas de intervenção baseados na ABA são atualmente vistos como tratamentos de primeira linha para o TEA no início da infância. Tanto o modelo UCLA/Lovaas quanto o Early Start Denver Model (ESDM), que são programas amplos na intervenção precoce, criados na estrutura da ABA, possuem relatórios de pesquisas de alta qualidade documentando suas eficácias,especialmente na melhoria do desempenho cognitivo, habilidades lingüísticas, e comportamento adaptativo. No entanto, nos primeiros estudos avaliando os benefícios do ESDM, mesmo depois de dois anos de intervenção intensiva (com mais de 20 horas semanais), todas as crianças no grupo de tratamento ativo ainda atendiam aos critérios do TEA, documentando o desafio da melhora de déficits sociais. A Intervenção Comportamental Intensiva Precoce (EIBI – Early Intensive Behavioral Intervention) é uma estratégia utilizada nos estudos Lovaas  e é o modelo ABA com o suporte empírico mais forte até o momento. A EIBI utiliza abordagens de ensino operantes para reduzir problemas comportamentais e formação de julgamento discreta para desenvolver novas habilidades, como atenção, imitação, recepção/expressão de discurso e competências para a vida. As principais características do EIBI são:

• Foco no desenvolvimento precoce (crianças com menos de 5 anos de idade);
• Intensidade (instruções individuais ou em pequenos grupos, de 20 à 40 horas por semana);
• Métodos direcionados à adultos;
• Abordagem sistemática (dividindo habilidades em componentes básicos);
• Caráter abrangente (ex. os objetivos incluem comunicação, socialização, comportamentos adaptativos, comportamentos problemáticos).
• 
  

Tratamento e Educação para Crianças 

Autistas e Crianças com Déficit 

relacionados com  a Comunicação  

(TEACCH)

O TEACCH é um serviço clínico e programa de treinamento profissional baseado na sala de aula, desenvolvido na Universidade da Carolina do Norte, em Chapel Hill, e iniciado em 1972 por Eric Schopler.Esse programa tem sido amplamente incorporado nos contextos educativos norte americanos, e tem contribuído significativamente para uma base concreta de intervenções do autismo. A abordagem do TEACCH é chamada de estrutura de ensino porque tem como base a evidência e a observação de que indivíduos com autismo compartilham um padrão de comportamentos, como as formas que os indivíduos pensam, comem, se vestem, compreendem seu mundo e se comunicam. Os mecanismos essenciais da estrutura de ensino consistem na organização do ambiente e atividades de maneiras que possam ser compreendidas pelos indivíduos;  no uso dos pontos fortes dos indivíduos em habilidades visuais e interesse em detalhes visuais para suprir habilidades relativamente mais fracas; no uso dos interesses especiais dos indivíduos para engajá-los no aprendizado; e apoio ao uso de iniciativa própria em comunicação significativa.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Um crescente número de relatórios começaram a fornecer evidências moderadas para a eficácia da abordagem da TCC para crianças em idade escolar e jovens adolescentes com TEA. Melhoras na ansiedade, na auto-ajuda e nas habilidades do dia-a-dia têm sido relatadas, com 78% das crianças de 7 a 11 anos no grupo tratado com a TCC classificadas com uma resposta positiva em um teste.Tais descobertas encorajam a consideração de abordagens da TCC modificadas para abordar a ansiedade em crianças com TEA que tenham alto nível funcional, o que é importante, considerando que de 30 a 40% das crianças com TEA relatam níveis altos de sintomas relacionados à ansiedade.

Tratamento farmacológico para sintomas-

alvo

O tratamento farmacológico no TEA é altamente empregado como uma abordagem de tratamento adjuvante na maioria dos indivíduos com TEA ao longo da vida. As melhores metas estabelecidas pela farmacoterapia são para controlar sintomas-alvos associados, como a insônia, hiperatividade, impulsividade, irritabilidade, auto e hetero agressões , falta de atenção, ansiedade, depressão, sintomas obsessivos, raivas, ataques de cólera, comportamentos repetitivos ou rituais. Inúmeros estudos têm relatado um aumento na prevalência de comorbidades psiquiátricas nessa população.Até o momento, não há medicações disponíveis para tratar os déficits sociais e de comunicação centrais do autismo, embora este seja um assunto de intensos esforços na pesquisa, com agentes como arbaclofen, ocitocina, e mGluR5, antagonistas como exemplos de potenciais tratamentos modificadores de desordem sob estudo.

Com base nos relatos dos pais, os comportamentos mais difíceis das crianças com TEA são limite baixo para frustrações, distração, irritabilidade, falta de atenção, hiperatividade, repetição compulsiva, isolamento, instabilidade de humor e movimentos de mãos estereotipados.

A TEA representa uma grande preocupação na saúde pública como sendo um distúrbio do desenvolvimento neurológico prevalente, com risco acentuado para a falha de adaptação em situações sociais, educacionais e psicológicas. Porque a identificação de atrasos e desvios da TEA são possíveis desde os 18-24 meses de idade, pediatras devem se esforçar para identificar e começar a intervenção em crianças com TEA tão cedo quanto os sinais se manifestarem. Escalas e instrumentos específicos devem ser usados para avaliar manifestações clínicas, e guiar a construção e monitoria de programas de tratamento abrangentes. Uma verdadeira recuperação do autismo não foi relatada na história, mas terapias educacionais, psicossociais e linguísticas, frequentemente combinadas com tratamentos adjuvantes, como terapia com drogas para sintomas específicos, estão bem estabelecidas para seus benefícios no TEA. A natureza complexa e persuasiva do TEA requer uma equipe de múltiplos profissionais para um diagnóstico apurado e cuidados clínicos.

(Fonte: Brentani et al. Autism spectrum disorders: an overview on diagnosis and treatment. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2013, vol.35, suppl.1, pp. S62-S72. ISSN 1516-4446).